Fund (medicin)

fra Wikipedia, den gratis encyklopædi
Spring til navigation Spring til søgning

Fund (latin status praesens ) refererer til medicinsk relevante, fysiske eller psykologiske fænomener, omstændigheder, ændringer og forhold hos en patient , som registreres af specialiseret personale ( læger , andet medicinsk personale) som et undersøgelsesresultat. Dette gøres ved hjælp af en lang række forskellige forskningsmetoder og værktøjer, og resultaterne dokumenteres på en lang række forskellige måder (tekst, grafik, billeder, lyd osv.).

Fund kan have meget forskelligt indhold, for eksempel en udblomstring , lyden ved tryk på kropsoverfladen, blodsukkerniveauet eller en vis adfærd hos patienten. En abnormitet vist ved en billeddannelsesmetode , resultatet af en DNA -analyse og mange andre ting kan også repræsentere et fund.

Fundrapport og typer

Diagnosen følger normalt en systematisk undersøgelse. Et sammendrag af alle individuelle fund kan findes i en fundrapport, hvorved resultaterne altid vedrører undersøgelsestidspunktet. Status praesens beskriver patientens aktuelle tilstand.

Overordnede fund

Et samlet fund repræsenterer summen af ​​alle individuelle fund og er normalt en del af en epikrise . Da et fund vedrører etablerede, intersubjektive fænomener, adskiller det sig fra patientens anamnestiske , subjektive oplysninger.

Patologisk fund

Udtrykket " patologisk fund" betegner et patologisk ændret fund. [1] Hvis en bestemt undersøgelse ikke resulterer i patologiske fund, men snarere normale fund, udføres normalt dokumentation ved hjælp af forkortelsen “o. B. "( uden særlige træk , uklart også uden fund i betydningen uden patologiske fund eller uden patologiske fund ), [2] [3] [4] eller" opB "( uden patologiske fund ).

Histologiske fund

De histologiske fund rapporterer om analysen af ​​en mikroskopisk vævsprøve eller en kirurgisk prøve. Rapporten indeholder også de anvendte analysemetoder, særlige vævsegenskaber og mulige fortolkninger og deres alternativer. [5]

Psykopatologiske fund

Dokumentation og patientjournal

Oprettelse og dokumentation af et fund er en af ​​de væsentlige lægelige faglige pligter, især med hensyn til bevis for ydeevne i faktureringsspørgsmål såvel som i tilfælde af juridiske tvister. Resultaterne kan registreres i de tilsvarende dokumentationsark. Hovedklagen og ledsagende klager fører til mistanke om diagnoser, som igen fører til målrettet vurdering og til sidst til arbejdsdiagnose og terapi. [6] Desuden bruges struktureret dokumentation af fund til kommunikation og samarbejde mellem alle deltagende læger, klinikker og institutioner, hvilket i stigende grad understøttes af udviklingen af telemedicin . [7] Jo mere strukturerede og standardiserede fund der dokumenteres, jo bedre kan de sammenlignes med hinanden og sygdomsforløbet vurderes. Dette er især tydeligt på specialområder, hvor numeriske fund ofte indsamles, f.eks. I oftalmologi ( synsskarphed , intraokulært tryk , refraktions- og brilleværdier , stereopsis , skævvinkler osv.).

Med lov om patientrettigheder blev lægen eller tandlægen gennem § 630f BGB forpligter - som tidligere reguleret i de faglige bestemmelser og i de føderale shell -kontrakter - til at opbevare en patientjournal og at dokumentere alle relevante fakta, herunder resultaterne, i detaljer. Efterfølgende ændringer i både papiret og den elektroniske patientjournal skal vise det specifikke indhold og det nøjagtige tidspunkt for ændringen.

Afgrænsning

En læge kan udlede en diagnose fra sygehistorien ( anamnese ) og en konstellation af opnåede fund , hvorved han tildeler patienten en sygdomsenhed . Fund, der ikke kan forklares ved en diagnosticeret sygdom, omtales som sekundære fund , som igen kan repræsentere symptomer på andre sygdomme, der kræver yderligere diagnostisk afklaring.

Undersøgelsesresultater, der ikke eksplicit er blevet søgt efter, kaldes tilfældige fund .

Selvom dette ofte ikke er klart differentieret i daglig sprogbrug, kan fund og symptomer skelnes fra hinanden. Mens udtrykket fund understreger den registrerede egenskabs empiriske karakter (indsamling af information), understreger symptom fremkomsten af ​​en egenskab i sig selv som en indikation på en sygdom.

svulme

  • Jürgen Dahmer: Anamnese og fund . Thieme Verlag, 2006. ISBN 3-13-455810-6 .
  • Hans von Kress (red.): Müller - Seifert . Lommebog over medicinsk-klinisk diagnostik. 69. udgave. Verlag von JF Bergmann, München 1966, s. 1-4 ( medicinsk historie ), især s. 2-4: fund (status praesens) .

Individuelle beviser

  1. Cancer Information Service, German Cancer Research Center: Doctor's Letters: Understanding Findings. Hentet 24. juni 2017 .
  2. www.med-serv.de .
  3. forkortelse . Info .
  4. www.code-knacker.de .
  5. Albertinen | Medicinsk leksikon - Histologiske fund . Websted Albertinen-Diakoniewerk eV Adgang til 18. januar 2015.
  6. Eksempel på et fundark fra Dahmer, anamnese og fund
  7. ^ SpringerMedizin.at Sender fund i stedet for patienter: Medicin på afstand , juni 2007 ( Memento fra 4. januar 2014 i internetarkivet )